NANISMO PITUITÁRIO

É um crescimento muito lento, com estatura anormalmente pequena por disfunção da hipófise anterior. A altura está abaixo do percentil 3, a velocidade de crescimento é ↓ 4cm/ano e a idade óssea é pelo menos 2 anos menor que a idade cronológica.


Etiologia

A etiologia potencial do nanismo pituitário é variada; na maioria das crianças com baixa estatura não é possível identificar um distúrbio pituitário específico. Embora distúrbios endócrinos constituam uma minoria de todas as causas de retardo de crescimento, é importante tentar identificá-los porque eles são tratáveis.

Crianças com hipopituitarismo mais comumente têm um tumor pituitário (craniofaringeoma) ou nenhuma etiologia demonstrável (hipopituitarismo idiopático). A deficiência de GH, sozinha ou em associação com outras anormalidades, é hereditária em 10% dos casos.



Sintomas e Sinais

Retardo do crescimento com proporções normais é a marca registrada do hipopituitarismo na infância. Crianças com hipopituitarismo têm retardo no desenvolvimento puberal. Aqueles com deficiência isolada de GH têm proporções corpóreas normais, apresentaram desenvolvimento puberal normal (as vezes atrasado) e têm potencial reprodutivo normal.

A determinação da idade óssea por Rx das mãos é importante na avaliação de problemas de crescimento, assim como o registro cuidadoso da altura e peso. No nanismo pituitário, a maturação epifisária está atrasada na mesma extensão da altura. A avaliação da sela túrcica está indicada para descartar calcificações e neoplasias.




Diagnóstico

A grande maioria das crianças abaixo do percentil 3 para estatura tem nível normal de GH e fator de crescimento I semelhante à insulina (IGF-I ou somatomedina C). Tanto a idade óssea quanto a estatura estão atrasadas de alguma forma. Uma Hx familiar de baixa estatura ou puberdade tardia é comum. Tais crianças são Dx como portadoras de baixa estatura hereditária (familiar) ou puberdade tardia constitucional (fisiológica). Com o aperfeiçoamento dos testes Dx, algumas destas crianças podem apresentar defeitos nos receptores e pós-receptores de somatomedina. A baixa estatura de certos grupos raciais, com os pigmeus, pode também ser causada por falta de aumento de IGF-I na puberdade.

Os níveis de IGF-I são medidas indiretas úteis para a secreção do GH. Níveis normais de IGF-I em crianças > 6 anos podem excluir uma deficiência grave de GH. Nas crianças mais jovens, a diferença entre níveis normais e baixos de IGF-I pode ser muito pequena para permitir uma triagem confiável. Entretanto, como os níveis de IGF-I podem estar baixos em outras situações que não a deficiência de GH (p. ex: desnutrição protéica), o Dx deve ser confirmado com testes que induzem a secreção de GH.

Os níveis basais de GH são muito variáveis. Um valor ↑ 6ng/mL exclui a deficiência de GH. Não se conhece o suficiente sobre a secreção endógena de GH para se basear o Dx somente na determinação do GH; deste modo, testes que induzem a secreção de GH são utilizados habitualmente. Respostas reduzidas de GH a estímulos provocativos (arginina, insulina, levodopa, clonidina, exercícios ou sono) indicam uma deficiência de GH. Se a secreção diminuída de GH for confirmada, a secreção de outros hormônios pituitários também deve ser avaliada. Os níveis de prolactina podem estar ↑ em crianças com craniofaringiomas. Crianças com níveis normais de GH e níveis muito baixos de IGF-I foram também descritas. Uma vez que tais crianças realmente mostram aumentos de IGF-I e velocidade de crescimento quando recebem GH exógeno, suspeita-se que estes indivíduos secretam GH inativo.




Nanismo Secundário a Fatores Ambientais

Privação emocional extrema pode retardar o crescimento, aparentemente por inibição hipotalâmica do hormônio liberador de crescimento (GRH). Caracteristicamente o meio familiar é pobre e desordenado. A criança pode ser negligenciada, isolada e sofrer abuso. A volta do crescimento normal ocorre rapidamente após a remoção da criança do ambiente opressivo.

Pacientes com nanismo de Laron têm retardo proporcional e grave do crescimento, níveis elevados de GH e níveis baixos de IGF-I. Após a administração de GH exógeno, os níveis de IGF-I e velocidade de crescimento não aumentam, implicando num defeito no receptor de GH.

No hipotireoidismo, o retardo do crescimento não é proporcionado; as extremidades são particularmente pequenas em comparação ao resto do corpo.

Na Sd. Turner, a baixa estatura é confundida com nanismo pituitário. A Sd. Turner pode ser fortemente suspeitada em meninas baixas com amenorréia primária, pescoço alado, implantação baixa de cabelo, 4° metacarpo ou metatarso curtos, tórax em forma de escudo com costelas bem espaçadas e anormalidades cardíacas (coarctação). Assim, a avaliação cromossômica deve ser uma parte do trabalho com meninas baixas que não tem outra causa óbvia de retardo do crescimento.

A possibilidade de uma doença inflamatória crônica oculta também deve ser considerada. Crianças com ARJ, MR e doença intestinal inflamatória freqüentemente apresentam-se com atraso no crescimento. Uma avaliação completa sugerirá a causa. Corticosteróides devem ser usados no tratamento de crianças afetadas quando indicado, mas deve-se lembrar que o excesso de glicocorticóides também inibe o crescimento esquelético.

Muitas doenças renais, como IRC, acidose tubular renal e Sd. Bartter, estão associadas com retardo no crescimento. Uma vez que sinais clínicos podem estar ausentes em muitos destes pacientes, todos os indivíduos nos quais não há explicação para o retardo de crescimento, devem ser submetidos a testes para pesquisa da doença renal.

Crianças com cardiopatia congênita grave ou retardo mental e doença de SNC podem também sofrer retardo de crescimento.




Tratamento

A terapia de reposição com GH está indicada para todas as crianças com baixa estatura e deficiência documentada de GH. O GH preparado com glândulas pituitárias humanas, foi banido porque o seu uso transmitiu doença Creutzfeldt-Jakob. Produtos sintéticos de GH estão disponíveis para repor o produto natural. Aumentos na altura de 10-15cm freqüentemente ocorrem no 1º ano de tratamento, mas a velocidade do crescimento pode ser mais lenta depois.

O uso de GH em crianças com baixa estatura em decorrência de outras causas ainda não foi estabelecido, mas as meninas com Sd. Turner, tratadas com GH, crescem mais rápido e várias delas ultrapassam a sua estatura adulta anteriormente prevista. A reposição de cortisol e hormônio tireóideo deve ser providenciada sempre que indicada. Reposição com esteróides gonadais não está indicada até que a puberdade normal ocorra, que tratamento com GH exógeno esteja completo, ou o desenvolvimento puberal precisará ser induzido por hipogonadismo. Esteróides em altas doses iniciam o fechamento de epífises, limitando a estatura final.